Χειρουργική μαστού

A. Καλοήθεις παθήσεις

Κύστεις

Οι κύστεις του μαστού είναι κοιλότητες σφαιρικού σχήματος που περιέχουν υγρό και μπορεί να είναι πολλαπλές. Το μέγεθός τους ποικίλει από μερικά χιλιοστά εώς εκατοστά και μπορεί να διαφέρει κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου. Ψηλαφητές κύστεις συναντώνται περίπου σε 1 στις 14 γυναίκες με συχνότητα που αυξάνεται ως την εμμηνόπαυση. Η διάγνωσή τους γίνεται συνήθως από την ίδια την ασθενή, ή αποτελούν τυχαίο εύρημα σε υπερηχογράφημα μαστού. Η ανίχνευση καρκίνου του μαστού σε μια κύστη είναι εξαιρετικά σπάνια (0.1% περίπου) και οι κύστεις δεν αυξάνουν την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου στο μέλλον. Αυτές που είναι αρκετά μεγαλές ώστε να ενοχλούν την ασθενή παρακεντώνται υπό τοπική αναισθησία. Χειρουργική αφαίρεσή τους ενδείκνυται στις πολύ σπάνιες περιπτώσεις που υποτροπιάζουν μετά από παρακέντηση ή/και όταν ανιχνεύονται ύποπτα κύτταρα κατά την κυττερολογική εξέταση του υγρού.

Ινοαδενώματα

Τα ινοαδενώματα είναι καλοήθεις όγκοί που συνηθως συναντώνται σε γυναίκες κάτω των 30 ετών. Το πιό συχνό και συνήθως μοναδικό σύμπτωμα είναι η ψηλάφηση ενός κινητού όγκου στο μαστό με σαφή όρια. Το μέγεθός τους μπορεί να αυξηθεί σημαντικά σε διάστημα λίγωνν μηνών. Όπως και οι κύστεις, δεν αποτελούν παράγοντα ρίσκου για ανάπτυξη καρκίνου. Η διάγνωσή τους γίνεται συνήθως με συνδυασμό ευρυμάτων της κλινικής εξέτασης και υπερηχογραφήματος. Όταν υπάρχει αμφιβολία για την διάγνωση, απαιτείται βιοψία. Μικρά ινοαδενώματα που δεν προκαλούν συμπτώματα δεν χρειάζονται αφαίρεση. Μεγαλύτεροι όγκοι αφαιρούνται χειρουργικά.

Μαστίτιδα, Απόστημα μαστού

Η μαστίτιδα είναι οξεία φλεγμονή του μαστού που παρουσιάζεται με ερυθρότητα, πόνο και οίδημα σε τμήμα του μαστού. Μπορεί να συνοδεύεται από μικροβιακή λοίμωξη και συνήθως συμβαίνει κατά τη διάρκεια του θηλασμού. Αντιμετώπίζεται αρχικά με κρύες ή ζεστές κομπρέσες και, αν τα συμπτώματα δεν υποχωρήσουν, με αντιβιοτικά. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να δημιουργηθεί τοπικό απόστημα που χρειάζεται διάνοιξη και παροχέτευση.

Καρκίνος του μαστού

1. Επιδημιολογία, Προδιαθεσικοί παράγοντες

Ο καρκίνος του μαστού είναι ο συχνότερος τύπος καρκίνου στις γυναίκες. Περίπου 1 στις 12 γυναίκες θα παρουσιάσουν καρκίνο του μαστού κατά τη διάρκεια της ζωής τους. Παράγοντες που αυξάνουν το ρίσκο περιλαμβάνουν το οικογενειακό ιστορικό, ατεκνία ή τεκνοποίηση σε μεγάλη ηλικία, πρώιμη έναρξη έμμηνου ρήσης, καθυστερημένη εμμηνόπαυση, θεραπεία ορμονικής αποκατάστασης για μεγάλο χρονικό διάστημα, παχυσαρκία, κάπνισμα, ιστορικό ακτινοβολίας στην περιοχή του θώρακα. Οι πιθανότητες ανάπτυξης καρκίνου αυξάνονται με την ηλικία.

Ο καρκίνος του μαστού ξεκινάει από τους πόρους του μαστού και εξαπλώνεται με τοπική διήθηση ιστών, με μεταστάσεις σε λεμφαδένες και αιματογενείς μεταστάσεις σε άλλα όργανα όπως το ήπαρ, οι πνεύμονες, τα οστά και ο εγκέφαλος. Ο καρκίνος του μαστού είναι συνήθως ορμονοεξαρτώμενος, δηλαδή αναπτύσεται με τη βοήθεια των οιστρογόνων και των προγεσταγόνων, που είναι φυσιολογικές ορμόνες που εκκρίνονται κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου.

2. Συμπτώματα, Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται:

(α) με προληπτική μαστογραφία σε γυναίκες χωρίς συμπτώματα. Η ετήσια προληπτική μαστογραφία ενδείκνυται σε όλες τις γυναίκες 40 ετών και άνω. Στόχος της είναι η διάγνωση του καρκίνου του μαστού σε αρχικό στάδιο, πριν προκαλέσει συμπτώματα. Έτσι, με την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση, η πρόγνωση βελτιώνεται. Μελέτες έχουν αποδείξει την μειωμένη θνητότητα από καρκίνο του μαστού σε γυναίκες που υποβάλλονται σε τακτική προληπτική μαστογραφία.

(β) με εκδήλωση συμπτωμάτων, που στη συνέχεια διερευνώνται με απεικονιστικό έλεγχο και βιοψία. Τα συμπτώματα του καρκίνου του μαστού περιλαμβάνουν ψηλάφηση μάζας, εκροή υγρού από τη θηλή, εσολκή θηλής (‘γύρισμα προς τα μέσα’), αλλοίωση της υφής ή ερυθρότητα του δέρματος.

3. Απεικονιστικός έλεγχος

Μετά την κλινική εξέταση των μαστών, αν δεν αποκλειστεί η πιθανότητα καρκίνου, ενδείκνυται απεικονιστικός έλεγχος που μπορεί να περιλαμβάνει μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες εξετάσεις.

(α) Διαγνωστική μαστογραφία: παρόμοια εξέταση με την προληπτική μαστογραφία, αν και ακολουθείται διαφορετικό πρωτόκολλο με αυξημένη διαγνωστική ικανότητα. Η μαστογραφία είναι λιγότερο χρήσιμη σε νέες γυναίκες, λόγω αυξημένης πυκνότητας του μαστού που κάνει τους όγκους λιγότερο διακριτούς.

(β) Υπερηχογράφημα μαστού: μπορεί να διακρίνει όγκους, και καλοήθεις νόσους και διογκωμένους μασχαλιαίους λεμφαδένες.

(γ) Μαγνητική τομογραφία μαστού

4. Βιοψία

Ανάλογα με το είδος της βλάβης (διακριτός όγκος ή αποτιτανώσεις), στη συνέχεια πραγματοποιείται βιοψία. Στόχοι της βιοψίας είναι η δίαγνωση του καρκίνου και η μοριακή ανάλυση του όγκου που καθορίζει αν ενδείκνυται ορμονοθεραπεία ή βιολογική θεραπεία.

Βιοψία μπορεί να γίνει με κόπτουσα ή λεπτή βελόνη, ή χειρουργικά με εκτομή της βλάβης. Βιοψία δια λεπτής βελόνης μπορεί να γίνει και αν εντοπιστούν ύποπτοι μασχαλιαίοι λεμφαδένες.

5. Θεραπεία

Η θεραπεία του καρκίνου του μαστού έχει τρείς παραμέτρους: τον πρωτοπαθή όγκο στον μαστό, τους μασχαλιαίους λεμφαδένες και τις μεταστάσεις.

(α) Πρωτοπαθής όγκος: η αφαίρεση του όγκου στον μαστό μπορεί να γίνει με

1. αφαίρεση ολόκληρου του μαστού (μαστεκτομή) ή με
2. αφαίρεση του όγκου και περιβάλλοντος υγιούς τμήματος του μαστού (τμηματεκτομή ή ογκεκτομή), που ακολουθείται απαραίτητα από ακτινοθεραπεία για την μείωση της πιθανότητας τοπικής υποτροπής.
Σε μερικές περιπτώσεις υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για μαστεκτομή, συχνά όμως η ασθενής μπορεί να επιλέξει μεταξύ των δύο θεραπειών.

(β) Μασχαλιαίοι λεμφαδένες
Κατά την αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου (στην ίδια χειρουργική επέμβαση), ενδέικνυται βιοψία φρουρού λεμφαδένα ή αφαίρεση των μασχαλιαίων λεμφαδένων. Οι δύο αυτές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν σε συνδυασμό με ογκεκτομή ή μαστεκτομή.

1. Βιοψία φρουρού λεμφαδένα, που ενδείκνυται όταν δεν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες ή επιβεβαιωμένες μεταστάσεις σε αυτούς. Ο καρκίνος του μαστού εξαπλώνεται συχνά στους τοπικούς λεμφαδένες στην περιοχή της μασχάλης. Στο παρελθόν, για να διερευνηθεί η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων, αφαιρούνταν όλοι οι μασχαλιαίοι λεμφαδένες για να εξεταστούν ιστολογικά. Για τον ασθενή, αυτό σήμαινε μια τομή στο δέρμα μήκους τουλαχιστον 5 cm και μια επέμβαση με πιθανότητα επιπλοκών περίπου 40% (διαπύηση, οίδημα άκρου, συλλογή υγρού, πόνος, κλπ). Η διαδικασία αυτή έχει αντικατασταθεί από την βιοψία φρουρού λεμφαδένα, μια πιο ανώδυνη επέμβαση με συχνότητα επιπλοκών 10% και ακρίβεια 95%. Κατά την βιοψία φρουρού λεμφαδένα, αναγνωρίζονται και αφαιρούνται οι 1-3 λεμφαδένες που έχουν τις περισσότερες πιθανότητες να φέρουν μεταστάσεις (λεμφαδένες ΄φρουροί’). Η αναγνώρισή του λεμφαδένα φρουρού γίνεται με την υποδόρια χορήγηση μικρής (και ακίνδυνης) ποσότητας ραδιενεργού τεχνητίου ή χρωστικής στην περιοχή του όγκου. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ταυτόχρονα και οι δύο μέθοδοι. Οι ουσίες αυτές μετά από 30 λεπτά συγκεντρώνονται στους λεμφαδένες φρουρούς, οι οποίοι στη συνέχεια αφαιρούνται με μια μικρή τομή στο δέρμα. Οι λεμφαδένες αυτοί εξετάζονται ιστολογικά και, αν δεν υπάρχουν μεταστάσεις, δεν απαιτείται άλλη χειρουργική αντιμετώπιση. Σε περίπτωση που βρεθούν μεταστάσεις, γίνεται λεμφαδενικός καθαρισμός της περιοχής.

2. Λεμφαδενικός καθαρισμός ενδέικνυται όταν υπάρχουν ψηλαφητοί λεμφαδένες ή επιβεβαιωμένες μεταστάσεις σε αυτούς. Περιλαμβάνει αφαίρεση των περισσότερων λεμφαδένων της μασχάλης.

(γ) Μεταστάσεις
Ανάλογα με το στάδιο του όγκου και τα μοριακά του χαρακτηριστικά, μπορεί μετά ή και πριν την χειρουργική αφαίρεσή του να ενδείκνυται ορμονοθεραπεία, βιολογική θεραπεία ή χήμειοθεραπεία.

Νικηφόρος Μπαλλιάν, MBBS
Χειρουργός
www.nballian.gr